비급여·실손보험 고삐 쥐는 정부…건보 보장률 65.7%로 소폭 상승

총 진료비 120조원 돌파…비급여 17조원
백내장 진료 줄며 의원급 보장률 크게 올라
암 등 중증질환 보장률은 오히려 줄어

기사승인 2024-05-17 19:06:54

3월11일 서울의 한 병원이 환자와 보호자들로 붐빈다. 사진=곽경근 대기자

2022년 전체 진료비 중 건강보험 보장률이 65.7%로 집계됐다. 전년보다 1.2%포인트(p) 상승한 수치다. 반면 암과 뇌혈관질환 등 증증질환의 보장률은 오히려 떨어졌다. 정부의 비급여 진료와 실손보험 통제가 강화될 것으로 보인다.

국민건강보험공단이 17일 공개한 ‘2022년도 건강보험환자 진료비 실태조사’ 분석 결과에 따르면 2022년도 총 진료비는 120조6000억원으로 나타났다. 총 진료비가 120조원을 넘어선 건 이번이 처음이다. 총 진료비는 2019년 103조3000억원으로 처음 100조원을 넘어선 이후 꾸준히 증가했다. 총 진료비 중 보험자 부담금은 79조2000억원, 법정 본인부담금은 23조7000억원, 비급여 진료비는 17조6000억원으로 추산됐다.

총 진료비가 전년(111조1000억원) 대비 8.5% 늘어난 가운데 건강보험 보장률은 65.7%로 전년(64.5%) 대비 1.2%p 상승했다. 법정 본인부담률은 19.9%에서 19.7%로 0.2%p, 비급여 본인부담률은 15.6%에서 14.6%로 1%p 각각 하락했다. 건강보험 보장률은 미용·성형 목적의 진료비 등을 제외한 전체 의료비 가운데 건보공단이 부담한 급여비가 차지하는 비율을 일컫는다. 주요 비급여 항목으로 꼽히는 제증명수수료, 영양주사, 도수치료, 상급병실료 등을 제외하면 건강보험 보장률은 67.3%로 올라간다.

보험자 부담금은 전년 대비 10.5% 증가한 반면 비급여 진료비는 소폭(1.8%) 증가했다. 의료기관 종별 건강보험 보장률은 △상급종합병원 71.5%(+0.7%p) △종합병원 67.8%(+0.5%p) △병원 51.4%(-0.4%p) △의원 60.7%(+5.2%p) 등의 순으로 나타났다. 특히 실손보험 청구 기준 강화로 다초점렌즈 같은 백내장 비급여 진료 등이 감소하면서 의원급의 보장률이 크게 상승했다.

반면 요양병원은 67.8%(-3%p)로 암 환자를 중심으로 투약 및 조제료, 재활 및 물리치료 등의 비급여 진료가 큰 폭으로 증가해 보장률이 전년 대비 하락했다.

특히 요양병원 암 환자의 비급여 비중은 67.4%로 종합병원(39.0%)이나 상급종합병원(33.6%)보다 큰 것으로 나타났다. 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치질환 등 4대 중증질환 보장률은 전년 84%보다 3.4%p 하락한 80.6%를 기록했다. 심장질환은 89.4%로 1%p 올랐지만 △암 75%(-5.2%p) △뇌혈관 88%( -0.3%p) △희귀·중증난치 87.7%(-1.4%p)를 기록하며 모두 보장률이 전년 대비 하락했다.

백혈병, 췌장암, 림프암 등 1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환 건보 보장률은 79.6%로 전년보다 3%p 내려갔다. 치매, 호흡기 결핵 등을 포함해 상위 50위 내 질환 보장률은 2.5%p 떨어진 77.8%였다.

65세 이상 보장률은 0.1%p 상승한 70.4%다. 0~5세 아동의 보장률은 3%p 감소한 68%로 나타났다. 아동의 비급여 진료 중에선 코로나19 등의 영향으로 종합병원 호흡기 관련 질병 검사료 비중과 마스크 사용에 따른 의원의 아동 발달치료 비중이 증가했다.

건보공단은 중증·고액진료비 질환 보장률 하락의 원인이 된 비급여를 관리하기 위해 △정보 공개 강화 △선택적 속성이 큰 비급여 집중 관리 △공사보험연계를 통한 비급여 관리 등 합리적 비급여 이용·공급 유도 정책을 보건복지부와 협의해 추진할 방침이다. 지난해 병원급부터 시작된 비급여 보고제도는 올해 의원급까지 늘려 시행하고, 보고항목을 올해 1068개로 확대해 비급여의 상세 진료 변화 양상을 지속적으로 조사‧분석할 계획이다.

복지부는 의료진의 필수의료 공정 보상과 국민의 적정 의료 이용을 위해 비급여 관리와 실손보험 개선방안을 의료개혁특별위원회에서 논의할 예정이다. 명칭·코드가 표준화되지 않은 일부 비급여에 대해선 표준 명칭을 마련해 사용을 권고하고, 비급여 관리의 투명성을 제고할 방침이다. 또 주기적인 의료기술 재평가를 토대로 안전성에 문제가 있는 비급여는 사용 제한 방안을 검토하고, 금융당국이 실손보험의 상품구조와 관리체계를 개선할 수 있도록 협업할 예정이다.

권병기 복지부 필수의료지원관은 “생명과 지역을 살리는 필수의료 혁신을 위해선 의료생태계 내 공정한 보상구조를 만들고, 의료 남용을 방지하는 적정한 의료 이용·공급체계를 구축할 필요가 있다”며 “이를 위한 비급여 관리가 중요하다”고 강조했다. 그러면서 “의료개혁특별위원회를 통해 ‘의료개혁 4대 과제’와 ‘제2차 건강보험종합계획’에서 제시한 내용을 충실히 논의하고 추진할 계획이다”라고 덧붙였다.

신대현 기자 sdh3698@kukinews.com