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[쿠키 건강] 경피적 관상동맥중재술(Primary PCI)환자를 대상으로 미분획된 헤파린(UFH)과 비발리루딘(Bivalirudin) 효과를 비교한 연구가 올해 미국심장학회(ACC) 연례학술대회서 공개되자 논쟁의 정점에 올랐다.
최신 임상시험 세션에 발표된 단일기관 무작위대조군연구(RCT) 결과 28일 후 헤파린을 투여한 환자에서 주요 심장관련 부작용(MACE) 발생률이 비발리루딘 그룹보다 유의하게 낮게 나타났다. 두 그룹사이에 출혈 문제는 차이가 없었다.
하지만 연구에 대해 '임상시험의 윤리적 문제' 및 '결과의 사실여부', '기타 다른 무작위 연구들과 불일치' 등 참가자들의 다양한 질문이 쏟아졌다.
영국 리버풀 심장병원 Adeel Shahzad 교수팀이 시행한 연구는 14명의 심장 중재치료 전문가가 참여해 22개월동안 1829명 환자를 대상으로 진행됐다. ST분절상승 급성심근경색(STEMI, 관동맥이 100% 막혀서 응급으로 혈관 재개통이 필요한 심근경색)을 진단받고 PCI가 계획된 환자에 UFH와 비발리루딘의 효과를 비교했다(UFH 70units/Kg VS. 비발리루딘 시술기간 시간당 1.75mg/kg 주입, 0.75mg bolus).
1차 효과 종료점은 28주 후 모든 원인의 사망률, 심혈관질환 발생, 심근경색 재발, 목표병변재시술률(TLR)이었다.
시험 4주차 1차 종료점에서 비발리루딘 투여군은 MACE 발생이 8.7%, 헤피린군은 5.7%로 나타나 위험의 절대치에서 3% 차이가 났다. 더욱이 비발리루딘 그룹의 MACE 상승은 심근경색의 재발과 TLR이 상승한 것이 주효했다. 또 완전 혹은 부분 스텐트 혈전 발생은 비발리루딘군이 3.4%, 헤파린군 0.9%로 보고됐다(RR 3.91, 95% CI 1.6-9.5; P=0.001).
Shahzad 교수는 발표에서 비발리루딘에 비해 헤파린의 사용이 MACE를 줄이고 스텐트 혈전생성과 심근경색의 재발을 낮추며 출혈문제가 없는 것과 연관된다고 결론을 내렸다. 더욱이 헤파린이 약가 절약면에서도 상당한 혜택을 가진다고 강조했다.
이에 대해 뉴욕 콜럼비아대 Gregg Stone 교수는 일전에 8000명 이상의 환자를 대상으로 250개 병원에서 시행된 3개 무작위 연구 결과와 차이를 나타내는 이유가 궁금하고 질문했다.
이어 그는 "사견이지만 비발리루딘에서 스텐트 혈전 발생과 심근경색의 재발이 늘어난데는 투여량이 작은데 기인한다고 본다"며 이번 연구에서 제시한 활성혈액응고시간(ACT)을 지적했다(헤파린 236, 비발리루딘 270).
이에 이번 연구의 선임연구원인 Rod Stables 교수는 "HEAT-PPCI 연구는 특정 ACT 측정 체계를 적용했다. 의료회사서 제시한 특정 가이드라인에 따라 시술 및 약물 투여 5~15분 후에 ACT를 측정했다. 이는 사용된 기계를 포함해 어떠한 문제도 발견되지 않았고 결과에 있어 일관성과 정확성을 보여줬다"고 답했다.
이어 "이번 연구는 STEMI 환자를 대상으로 비발리루딘의 효과를 평가한 이전 시험보다 위험성이 낮은 모집단이 선정됐다"며 "주지할 점은 비발리루딘의 투여시간을 늘리고 고용량을 주입하면 헤파린과의 차이가 줄수도 있겠지만 이는 아직 입증되지 않은 사실"이라고 설명했다.
또 Stables 교수는 "영국에서 비발리루딘의 가격은 헤파린보다 적어도 400배 정도 비싸다. 이는 연구에서 헤파린의 효과를 우세하다고 평가내린데 한몫을 했다. 게다가 가격과는 별개로 비발리루딘이 헤파린과 동등성을 보이기 위해서는 높은 용량, 연장된 주입 등이 필요한 것도 하나의 이유"라고 강조했다.
발표 내내 제기됐던 임상시험의 윤리적 문제는 참여한 환자의 동의를 늦게 구한 부분이었다. 환자의 회복기간에 동의가 구해졌고 시험 28일째 재확인됐다. 더욱이 동의를 얻기 전 사망한 환자의 연구 데이터도 이번 결과에 포함됐다.
미국 헨리포드병원 William O Neil 교수는 "임상시험은 환자의 허락없이 진행돼서는 안된다. 이는 절대적으로 사회 계약문제이다. 환자의 동의도 없이 연구가 진행되고 그 결과가 등록됐다는 사실을 도저히 이해할 수 없다"고 분개했다.
이에
Shahzad 교수는 "환자의 동의를 구하는데 연기 혹은 지체된 방법을 사용한게 아니다. 일반적으로 환자가 응급실 도착 후 스탠트 시술을 받기까지 소요되는 DTB(Door to Balloon Time)시간은 29분 보다 적게 걸렸다. 이 시간동안 환자의 동의를 구하기란 사실상 가능하지 않다고 생각한다"고 전했다.
Stables 교수는 "환자의 동의를 얻는데 충분히 가능한 시간이라고 생각한다면, 이번 연구가 윤리적 문제를 가졌는지 성숙한 결정이었는지를 논의해봐야 할 것"이라고 부연했다.
국민일보 쿠키뉴스 제휴사 / 메디칼업저버 원종혁 기자 jhwon@monews.co.kr
[쿠키 건강] 경피적 관상동맥중재술(Primary PCI)환자를 대상으로 미분획된 헤파린(UFH)과 비발리루딘(Bivalirudin) 효과를 비교한 연구가 올해 미국심장학회(ACC) 연례학술대회서 공개되자 논쟁의 정점에 올랐다.
최신 임상시험 세션에 발표된 단일기관 무작위대조군연구(RCT) 결과 28일 후 헤파린을 투여한 환자에서 주요 심장관련 부작용(MACE) 발생률이 비발리루딘 그룹보다 유의하게 낮게 나타났다. 두 그룹사이에 출혈 문제는 차이가 없었다.
하지만 연구에 대해 '임상시험의 윤리적 문제' 및 '결과의 사실여부', '기타 다른 무작위 연구들과 불일치' 등 참가자들의 다양한 질문이 쏟아졌다.
영국 리버풀 심장병원 Adeel Shahzad 교수팀이 시행한 연구는 14명의 심장 중재치료 전문가가 참여해 22개월동안 1829명 환자를 대상으로 진행됐다. ST분절상승 급성심근경색(STEMI, 관동맥이 100% 막혀서 응급으로 혈관 재개통이 필요한 심근경색)을 진단받고 PCI가 계획된 환자에 UFH와 비발리루딘의 효과를 비교했다(UFH 70units/Kg VS. 비발리루딘 시술기간 시간당 1.75mg/kg 주입, 0.75mg bolus).
1차 효과 종료점은 28주 후 모든 원인의 사망률, 심혈관질환 발생, 심근경색 재발, 목표병변재시술률(TLR)이었다.
시험 4주차 1차 종료점에서 비발리루딘 투여군은 MACE 발생이 8.7%, 헤피린군은 5.7%로 나타나 위험의 절대치에서 3% 차이가 났다. 더욱이 비발리루딘 그룹의 MACE 상승은 심근경색의 재발과 TLR이 상승한 것이 주효했다. 또 완전 혹은 부분 스텐트 혈전 발생은 비발리루딘군이 3.4%, 헤파린군 0.9%로 보고됐다(RR 3.91, 95% CI 1.6-9.5; P=0.001).
Shahzad 교수는 발표에서 비발리루딘에 비해 헤파린의 사용이 MACE를 줄이고 스텐트 혈전생성과 심근경색의 재발을 낮추며 출혈문제가 없는 것과 연관된다고 결론을 내렸다. 더욱이 헤파린이 약가 절약면에서도 상당한 혜택을 가진다고 강조했다.
이에 대해 뉴욕 콜럼비아대 Gregg Stone 교수는 일전에 8000명 이상의 환자를 대상으로 250개 병원에서 시행된 3개 무작위 연구 결과와 차이를 나타내는 이유가 궁금하고 질문했다.
이어 그는 "사견이지만 비발리루딘에서 스텐트 혈전 발생과 심근경색의 재발이 늘어난데는 투여량이 작은데 기인한다고 본다"며 이번 연구에서 제시한 활성혈액응고시간(ACT)을 지적했다(헤파린 236, 비발리루딘 270).
이에 이번 연구의 선임연구원인 Rod Stables 교수는 "HEAT-PPCI 연구는 특정 ACT 측정 체계를 적용했다. 의료회사서 제시한 특정 가이드라인에 따라 시술 및 약물 투여 5~15분 후에 ACT를 측정했다. 이는 사용된 기계를 포함해 어떠한 문제도 발견되지 않았고 결과에 있어 일관성과 정확성을 보여줬다"고 답했다.
이어 "이번 연구는 STEMI 환자를 대상으로 비발리루딘의 효과를 평가한 이전 시험보다 위험성이 낮은 모집단이 선정됐다"며 "주지할 점은 비발리루딘의 투여시간을 늘리고 고용량을 주입하면 헤파린과의 차이가 줄수도 있겠지만 이는 아직 입증되지 않은 사실"이라고 설명했다.
또 Stables 교수는 "영국에서 비발리루딘의 가격은 헤파린보다 적어도 400배 정도 비싸다. 이는 연구에서 헤파린의 효과를 우세하다고 평가내린데 한몫을 했다. 게다가 가격과는 별개로 비발리루딘이 헤파린과 동등성을 보이기 위해서는 높은 용량, 연장된 주입 등이 필요한 것도 하나의 이유"라고 강조했다.
발표 내내 제기됐던 임상시험의 윤리적 문제는 참여한 환자의 동의를 늦게 구한 부분이었다. 환자의 회복기간에 동의가 구해졌고 시험 28일째 재확인됐다. 더욱이 동의를 얻기 전 사망한 환자의 연구 데이터도 이번 결과에 포함됐다.
미국 헨리포드병원 William O Neil 교수는 "임상시험은 환자의 허락없이 진행돼서는 안된다. 이는 절대적으로 사회 계약문제이다. 환자의 동의도 없이 연구가 진행되고 그 결과가 등록됐다는 사실을 도저히 이해할 수 없다"고 분개했다.
이에
Shahzad 교수는 "환자의 동의를 구하는데 연기 혹은 지체된 방법을 사용한게 아니다. 일반적으로 환자가 응급실 도착 후 스탠트 시술을 받기까지 소요되는 DTB(Door to Balloon Time)시간은 29분 보다 적게 걸렸다. 이 시간동안 환자의 동의를 구하기란 사실상 가능하지 않다고 생각한다"고 전했다.
Stables 교수는 "환자의 동의를 얻는데 충분히 가능한 시간이라고 생각한다면, 이번 연구가 윤리적 문제를 가졌는지 성숙한 결정이었는지를 논의해봐야 할 것"이라고 부연했다.
국민일보 쿠키뉴스 제휴사 / 메디칼업저버 원종혁 기자 jhwon@monews.co.kr
