킴리아(성분명 티사젠렉류셀)는 약을 사용할 환자의 세포를 기반으로 만들어지는 개인 맞춤형 유전자 치료제다. 1회 투약으로 급성 림프성 백혈병 환자는 10명 중 8명, 말기 림프종 환자는 10명 중 4명이 장기 생존하는 효과를 볼 수 있는 이른바 ‘원샷(one-shot) 치료제’다.
킴리아는 지난해 3월5일 국내 허가됐다. 한국노바티스는 곧바로 허가-급여평가 연계제도를 활용해 킴리아의 급여 등재를 신청했는데, 당국은 약값이 워낙 비싼 탓에 쉽사리 건강보험 적용을 결정하지 못했다. 이 때문에 약이 있어도 치료비가 없어 건강보험이 적용되기만 기다리다가 죽는 환자들을 지켜보고만 있다는 비판이 일었다. 킴리아 1회 투약 비용은 미국에서는 한화 기준 약 5억4500만원, 일본에서는 3억4000만원에 이르는 것으로 알려져 있다.
이 가운데 건강보험심사평가원은 올해 첫 약제급여평가위원회(약평위)를 열어 킴리아주의 급여적정성을 심의했다. 약평위는 임상적 유용성, 비용효과성, 건강보험재정 등을 고려해 특정 의약품에 건강보험을 적용하는 것이 적정한지를 평가한다. 보통 약평위로부터 급여적정성을 인정받은 약은 약가협상과 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 건강보험이 적용된다.
그래픽=이해영 디자이너. 13일 심평원에 따르면, 약평위는 골수이식 후 재발한 백혈병 환자(25세 이하)나 두 가지 이상의 약으로 전신 치료한 후 재발한 림프종 환자(성인)의 치료에 킴리아가 효과가 있어 건강보험을 적용하는 게 바람직하다고 판단했다.
다만 약평위는 킴리아에 건강보험을 적용하려면 ‘환자단위 성과기반 위험분담’ 및 ‘총액제한’을 제약사가 받아들여야 한다는 조건을 내걸었다. 치료성과에 따라 약값을 지불하는 한편, 킴리아주에 지출하는 건강보험재정 총액을 설정해야 한다는 것이다.
앞으로 노바티스는 이 조건을 놓고 국민건강보험공단과 약가협상을 진행한다. 만약 건보공단과 노바티스가 협상을 타결하면 건강보험정책심의위원회 심의와 고시절차를 거쳐 급여가 이뤄진다. 그러면 킴리아주는 건강보험이 적용되는 항암제 중 가장 비싼 약이라는 타이틀을 달게 된다.
킴리아주에 건강보험이 적용되면 환자는 보험약가의 5%를 부담하고, 나머지는 건보공단이 낸다. 정해진 비율은 이렇지만 본인부담상한제를 적용하면 환자가 실제로 내는 비용은 개인 소득수준에 따라 83만~598만원 사이가 된다.
