25명의 가입자 대상으로 부당이득반환소송 제기한 보험사, 1·2심 모두 패소
서울중앙지방법원 (판사 오연정)은 A보험회사가 가입자 25명에 대해 제기한 손해배상 및 부당이득방환소송에서 진료기록 절차상의 오류가 있는 4명의 가입자를 제외한 나머지 21명의 1심 판결을 유지했다.
A보험회사의 실손보험을 가입한 25명의 환자는 ‘기타 노년백내장 또는 초로백내장’으로 백내장 및 수정체 수술, 수정체 유화술, 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 보험금 지급을 청구했다.
이에 A보험회사는 ‘실손의료비 질병입원’ 항목으로 각 가입자들에게 7~800만원의 보험금을 이미 지급했다. 그런데 갑자기 태도를 바꿔 백내장 수술이 통원치료에 해당할 뿐, 입원치료를 받지 않았으며, 수술에 수반되는 절차에 불법행위가 있다고 주장하면서 부당이득반환소송을 제기했다.
1심에 이어 2심 또한 “보험계약 약관에는 입원실 최소 체류시간이나 체류시간 동안 어떠한 치료를 받아야 하는지 등 입원 여부 판단의 구체적인 기준을 명시하고 있지 않다”며 “각 가입자들의 당시 수술 경과 및 상태 등을 토대로 실제 입원의 필요성이 없었음이 구체적으로 증명되지 않았다” 또한 “실제 각 가입자들이 수술 직후 입원실에서 일정시간 체류하면서 회복하다가 병원관계자가 상태를 최종적으로 체크한 후 귀가한 것으로 보인다”고 판결 이유를 적시했다.
가입자 25명의 공동소송을 담당한 한진 변호사(법무법인 세승)는 “의료기관 내 체류시간이나 진료 또는 수술시간이 입원 여부를 판단하는 절대적인 기준은 아니고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 의료기관 시설 등 구체 적인 여러 요소를 고려하여 입원 여부를 판단해야 한다는 것을 사법부가 재차 확인해준 판결”이라고 말했다.
백내장 입원치료 인정된 하급심 판결 쏟아져…보험사 통원보험금 지급 관행 제동
백내장 보험금 갈등의 주요 쟁점은 백내장 수술이 입원 치료인지 여부다. 실손보험의 경우 통원보험금은 20~30만원에 불과한 반면, 입원보험금은 5000만원까지 지급되어 입원 치료 여부에 따라 지급받을 수 있는 보험금이 천지차이다.
보험사가 지난 2022년 기판력 없는 심리불속행 판결을 근거로 백내장 수술이 통원치료라고 계속해서 주장하는 이유는 가입자에게 소액인 통원보험금만 지급하려는 꼼수라는 게 시민단체 입장이다.
최근 백내장 수술에 대해 입원치료가 인정된 하급심 판결이 쏟아져 나오면서 보험금 지급 거절 및 소액 통원보험금만 지급하는 보험사들의 관행에 제동이 걸리고 있다.
정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 “백내장 보험금 관련된 분쟁에 대해 입원치료를 인정한 사법부의 명확한 판결이 있음에도 불구하고, 보험사의 법규 및 약관 위반 행위에 대해 금융당국이 아무런 조치를 취하지 않고 있다”며 “이번 국정감사에서 국회가 관심을 가지고 이 문제를 민생사안으로 다뤄주길 촉구한다”라고 말했다.
정진용 기자 jjy4791@kukinews.com
