"ESA 치료 여부 따른 권고 제시…치료 전 환자와 논의 강조
[쿠키뉴스] 영국 국립보건임상연구소(NICE)는 최근 만성 신장질환(CKD) 환자의 빈혈 관리 가이드라인을 업데이트했다. 이번 업데이트는 2011년판을 부분 개정한 것으로 진단과 치료에 일부 권고사항을 추가했다. 특히 주요 업데이트 부분은 재조합 인체 에리스로포이에틴 제제(ESA) 관련 권고사항이다. NICE는 "ESA 치료 효과가 지속적으로 나타나지 않는 내성 CKD 빈혈 환자, 폐렴 등 치료반응을 떨어뜨리는 동반질환 유병환자에 대해서는 명확한 관리전략이 없었다"고 개정 배경을 설명했다.
◇CKD 빈혈 환자의 핵심전략 'ESA'
가이드라인은 CKD 환자의 빈혈 관리 필요성을 강조했다. 빈혈은 적혈구 순환의 상태와 횟수가 정상보다 낮아질 경우 발생하게 되는데 이로 인해 산소량의 감소, 좌심실 비대증, 인지 및 집중력 감소, 면역반응 감소 등으로 이어진다는 설명이다.
이와 함께 신손상으로 인해 에리스로포이에틴 생산이 감소되고, 결과적으로 빈혈 발생률 증가로 이어지기 때문에 CKD 환자에서 빈혈 위험도가 높다고 말했다. 질환 발생의 기전적 측면에서 ESA는 CKD 환자를 대상으로 빈혈관리 주요 전략이 된다. 가이드라인에서도 ESA 치료가 CKD 빈혈 환자의 삶의 질 및 육체적 기능에 대한 혜택으로 이어진다고 정리했다.
◇CKD 환자 적정 헤모글로빈 범위 제시
이번 업데이트에서는 ESA 치료와 관련된 최적의 헤모글로빈 수치 조절, 철분치료에 대한 내용을 수정·추가했다.
NICE는 "일부 CKD 빈혈 환자에서 표준 ESA 전략에 내성을 보이는데 이 환자들에게는 대용량의 ESA가 투여된다. 수혈도 시행되는 것으로 보고되고 있는데 이를 통한 혜택은 제한적이고 비용도 만만치 않다"고 강조했다. 또 "ESA 치료를 받는 다수의 CKD 빈혈 환자는 폐렴 등 동반질환으로 입원하게 된다. 동반질환이 있을 경우 ESA 치료에 대한 반응이 급격하게 감소하는 경향을 보인다"며 업데이트 시 ESA에 초점을 맞춘 배경을 설명했다.
먼저 헤모글로빈 수치 최적화 부분에서는 ESA를 통한 헤모글로빈 수치의 정상화는 일반적으로 권고되지 않는다고 정리했다. CKD 빈혈 환자에서 범위가 다르다는 것인데 세부적으로 성인(18세 이상), 젊은 성인(14~17세), 2세 이상 소아에서 헤모글로빈 수치는 100~120g/L로, 2세 미만의 소아에서는 95~115g/L로 유지 범위를 제시했다.
◇ESA 치료 여부 따라 철분치료전략 달라
NICE는 철분결핍의 관리에서도 ESA가 영향을 미친다고 강조했다. 이에 가이드라인에서는 ESA 치료 여부에 따른 철분치료(iron therpy) 권고사항에 각각 새로운 내용을 담았다.
우선 철분결핍이 있으면서 ESA 치료를 받지 않는 CKD 빈혈 환자에게 ESA 치료 전 철분치료가 권고된다. 치료 시행에 앞서 환자와 논의하도록 했고, 혈액투석을 받지 않는 경우에는 경구투여 철분치료를 먼저 고려하도록 했다. 단 경구용 철분치료는 정맥투여 철분치료에 금기사항인 이들, 의사와 논의 후 정맥치료를 하지 않기로 한 이들에 한해 시행한다는 조건을 달았다.
경구용 철분치료에 내인성이 없거나 3개월 내 타깃 헤모글로빈 수치에 도달하지 못할 경우, 혈액투석을 받는 환자들에게는 정맥투여 철분치료를 권고했다.
ESA 치료를 받는 이들에서도 환자와 논의한 후 철분치료를 권고했다. 성인 및 젊은 성인, 혈액투석을 받는 소아는 정맥투여로 철분치료를 시행토록 했다.
혈액투석을 하지 않는 소아의 경우 경구투여 철분치료를 고려할 수 있지만, 치료 3개월 내에 내인성이 없거나 타깃 헤모글로빈 수치에 도달하지 못할 경우 정맥투여 철분치료를 시행한다는 내용도 추가했다.
이와 함께 혈액투석을 받지 않는 환자에게 정맥투여 철분치료를 시행할 때는 투여 빈도는 낮추고 용량은 높이도록 했고, CKD 빈혈 환자의 선호도 및 적절한 적응증, 간호 및 입원비용, 약물 공급 비용, 의료기관 현황 등의 상황 조건들도 고려토록 했다.
◇3개월마다 혈액검사 시행
한편, 치료전략과 함께 이번 가이드라인에서는 CKD 환자의 빈혈 진단 및 평가에 대한 권고사항도 새롭게 추가했다. NICE는 "철분결핍을 진단할 수 있는 새로운 마커에 대한 근거들이 발표됐다"며 최신 내용을 반영했다고 설명했다.
이에 가이드라인에서는 철분결핍 진단, 잠재적인 철분치료 및 장기간 철분치료에 대한 반응 평가를 위해 3개월마다 검사를 시행하도록 했다. 혈액투석을 받는 이들의 검사간격은 1~3개월로 제시해 유연성을 뒀다.
빈혈은 적혈구 혈색소 감소성 비율(HRC, 6% 이상)로 평가하지만 6시간 이내에 수집한 혈액샘플로만 평가하도록 했다.
HRC 외 빈혈 진단에서 가용한 마커들에 대해서도 제시했는데 HRC를 적용하기 힘들 경우 망상적혈구 헤모글로빈(CHr, 29pg 미만)도 활용할 수 있는 마커로 제시했다.
이와 함께 혈액검사를 할 수 없거나 지중해 빈혈이 있는 환자들에게는 트랜스페린(transferrin) 포화도(20% 미만) 및 혈청 페리틴(ferritin) 측정(100㎍/L 미만)을 종합적으로 평가하도록 했다. 단 트렌스페린 포화도와 혈청 페리틴 수치 측정의 단독사용은 인정하지 않았다.
NICE는 "이번 가이드라인에서는 CKD 외 다른 원인으로 인한 빈혈은 다루고 있지 않다"며 적용 범위를 분명히 했다.
쿠키뉴스 제휴사 / 메디칼업저버 임세형 기자 shlim@monews.co.kr
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◇CKD 빈혈 환자의 핵심전략 'ESA'
가이드라인은 CKD 환자의 빈혈 관리 필요성을 강조했다. 빈혈은 적혈구 순환의 상태와 횟수가 정상보다 낮아질 경우 발생하게 되는데 이로 인해 산소량의 감소, 좌심실 비대증, 인지 및 집중력 감소, 면역반응 감소 등으로 이어진다는 설명이다.
이와 함께 신손상으로 인해 에리스로포이에틴 생산이 감소되고, 결과적으로 빈혈 발생률 증가로 이어지기 때문에 CKD 환자에서 빈혈 위험도가 높다고 말했다. 질환 발생의 기전적 측면에서 ESA는 CKD 환자를 대상으로 빈혈관리 주요 전략이 된다. 가이드라인에서도 ESA 치료가 CKD 빈혈 환자의 삶의 질 및 육체적 기능에 대한 혜택으로 이어진다고 정리했다.
◇CKD 환자 적정 헤모글로빈 범위 제시
이번 업데이트에서는 ESA 치료와 관련된 최적의 헤모글로빈 수치 조절, 철분치료에 대한 내용을 수정·추가했다.
NICE는 "일부 CKD 빈혈 환자에서 표준 ESA 전략에 내성을 보이는데 이 환자들에게는 대용량의 ESA가 투여된다. 수혈도 시행되는 것으로 보고되고 있는데 이를 통한 혜택은 제한적이고 비용도 만만치 않다"고 강조했다. 또 "ESA 치료를 받는 다수의 CKD 빈혈 환자는 폐렴 등 동반질환으로 입원하게 된다. 동반질환이 있을 경우 ESA 치료에 대한 반응이 급격하게 감소하는 경향을 보인다"며 업데이트 시 ESA에 초점을 맞춘 배경을 설명했다.
먼저 헤모글로빈 수치 최적화 부분에서는 ESA를 통한 헤모글로빈 수치의 정상화는 일반적으로 권고되지 않는다고 정리했다. CKD 빈혈 환자에서 범위가 다르다는 것인데 세부적으로 성인(18세 이상), 젊은 성인(14~17세), 2세 이상 소아에서 헤모글로빈 수치는 100~120g/L로, 2세 미만의 소아에서는 95~115g/L로 유지 범위를 제시했다.
◇ESA 치료 여부 따라 철분치료전략 달라
NICE는 철분결핍의 관리에서도 ESA가 영향을 미친다고 강조했다. 이에 가이드라인에서는 ESA 치료 여부에 따른 철분치료(iron therpy) 권고사항에 각각 새로운 내용을 담았다.
우선 철분결핍이 있으면서 ESA 치료를 받지 않는 CKD 빈혈 환자에게 ESA 치료 전 철분치료가 권고된다. 치료 시행에 앞서 환자와 논의하도록 했고, 혈액투석을 받지 않는 경우에는 경구투여 철분치료를 먼저 고려하도록 했다. 단 경구용 철분치료는 정맥투여 철분치료에 금기사항인 이들, 의사와 논의 후 정맥치료를 하지 않기로 한 이들에 한해 시행한다는 조건을 달았다.
경구용 철분치료에 내인성이 없거나 3개월 내 타깃 헤모글로빈 수치에 도달하지 못할 경우, 혈액투석을 받는 환자들에게는 정맥투여 철분치료를 권고했다.
ESA 치료를 받는 이들에서도 환자와 논의한 후 철분치료를 권고했다. 성인 및 젊은 성인, 혈액투석을 받는 소아는 정맥투여로 철분치료를 시행토록 했다.
혈액투석을 하지 않는 소아의 경우 경구투여 철분치료를 고려할 수 있지만, 치료 3개월 내에 내인성이 없거나 타깃 헤모글로빈 수치에 도달하지 못할 경우 정맥투여 철분치료를 시행한다는 내용도 추가했다.
이와 함께 혈액투석을 받지 않는 환자에게 정맥투여 철분치료를 시행할 때는 투여 빈도는 낮추고 용량은 높이도록 했고, CKD 빈혈 환자의 선호도 및 적절한 적응증, 간호 및 입원비용, 약물 공급 비용, 의료기관 현황 등의 상황 조건들도 고려토록 했다.
◇3개월마다 혈액검사 시행
한편, 치료전략과 함께 이번 가이드라인에서는 CKD 환자의 빈혈 진단 및 평가에 대한 권고사항도 새롭게 추가했다. NICE는 "철분결핍을 진단할 수 있는 새로운 마커에 대한 근거들이 발표됐다"며 최신 내용을 반영했다고 설명했다.
이에 가이드라인에서는 철분결핍 진단, 잠재적인 철분치료 및 장기간 철분치료에 대한 반응 평가를 위해 3개월마다 검사를 시행하도록 했다. 혈액투석을 받는 이들의 검사간격은 1~3개월로 제시해 유연성을 뒀다.
빈혈은 적혈구 혈색소 감소성 비율(HRC, 6% 이상)로 평가하지만 6시간 이내에 수집한 혈액샘플로만 평가하도록 했다.
HRC 외 빈혈 진단에서 가용한 마커들에 대해서도 제시했는데 HRC를 적용하기 힘들 경우 망상적혈구 헤모글로빈(CHr, 29pg 미만)도 활용할 수 있는 마커로 제시했다.
이와 함께 혈액검사를 할 수 없거나 지중해 빈혈이 있는 환자들에게는 트랜스페린(transferrin) 포화도(20% 미만) 및 혈청 페리틴(ferritin) 측정(100㎍/L 미만)을 종합적으로 평가하도록 했다. 단 트렌스페린 포화도와 혈청 페리틴 수치 측정의 단독사용은 인정하지 않았다.
NICE는 "이번 가이드라인에서는 CKD 외 다른 원인으로 인한 빈혈은 다루고 있지 않다"며 적용 범위를 분명히 했다.
쿠키뉴스 제휴사 / 메디칼업저버 임세형 기자 shlim@monews.co.kr
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