26일 보험업계에 따르면 서울중앙지법 민사36부(부장 황순현)는 24일 실손보험 가입자 137명이 11개 보험사(메리츠화재·현대해상·KB손해보험·한화손해보험·한화생명·흥국화재·DB손해보험·삼성생명·삼성화재·롯데손해보험·MB손해보험)를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.
재판부는 “원고의 청구를 모두 기각한다”라며 “소송비용은 원고들이 부담한다”고 밝혔다.
소송을 제기한 가입자들은 병원에서 백내장 진단을 받은 후 좌·우안 다초점 인공수정체 삽입을 통한 백내장 수술을 받았다. 원고들은 의사로부터 백내장 진단을 받아 수술과 입원치료를 받았다면서 보험약관에 따라 보험사들에 최대 5000만원의 ‘질병입원의료비’를 지급해달라는 취지의 주장을 펼쳤다.
이에 보험사들은 보험약관 상 안경·콘텍트 렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술은 보상하지 않는데, 단초점 인공수정체가 아닌 다초점 인공수정체를 이용한 이 사건 수술은 시력교정술에 해당하므로 보상범위가 아니라고 주장했다.
또한 입원의료비 보상은 질병으로 인한 입원치료를 전제로 하는 것인데, 원고들은 입원치료를 받은 사실이 없어서 보험금을 지급할 의무가 없다고 강조했다. 더불어 일부 원고에 대한 백내장 진단이 불분명하거나 명확하게 입증되지 않아 보험사고가 발생하지 않았다는 취지로 반박했다.
법원은 백내장 수술의 입원치료 여부에 집중해 보험사들이 보험금을 지급할 의무가 없는 것으로 판결했다. 재판부는 원고들이 입원 치료를 전제로 입원의료비 보험금을 지급받기 위해서는 각 보험약관 정의 규정, 대법원 판례 법리, 보건복지부 고시 등을 근거로 △의사가 입원이 필요하다고 인정하고 △원고가 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고 △최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속해 6시간 이상 관찰을 받았어야 하는 등 그 치료 실질이 입원치료에 해당해야 한다고 봤다.
하지만 원고 진료기록부 확인 결과 입·퇴원 시각이 6시간에 현저히 미치지 못하는 경우가 있었다. 또 수술을 진행한 병원들이 홈페이지에 백내장 수술과 관련해 수술 소요 시간이 30분~1시간 정도이고 수술 수 20~30분 회복시간 후 귀가한다고 명시한 점 등을 토대로 원고 패소 판결을 내렸다.
재판부는 “원고들이 받은 수술이 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보이지 않는다”면서 “수술을 진행한 병원 대부분이 건강보험심사평가원 자료상, 입원실이나 병상을 운영하지 않고 있어 원고들이 입원하는 것이 물리적으로 가능한지도 의문”이라고 짚었다.
정진용 기자 jjy4791@kukinews.com
