[쿠키뉴스] 김동운 기자 = 실손의료보험이 네 번째 개편을 앞두고 있습니다. 이번 개편안에 담긴 ‘4세대 실손보험’의 가장 큰 특징은 ‘보험료 할증’에 초점이 맞춰져 있습니다. 그렇다면 내년부터 모든 보험소비자들의 실손보험료가 오르게 되는 것이 아니냐고 생각할 수 있겠습니다만, 4세대 실손보험의 구조를 따져보면 그렇지 않음을 알 수 있습니다.

우선 실손보험이 무엇인지 알아보겠습니다. 실손보험은 가입자가 질병 혹은 상해로 인해 병원 치료를 받을 경우 발생한 실제 의료비를 보상하는 보험 상품을 말합니다. 실손보험은 대체로 건강보험에서 부담하지 않는 항목인 ‘비급여’ 항목에서 발생하는 개인의 의료비를 보전해주죠.

여기서 문제가 발생합니다. 현재의 실손보험 구조는 가입자 개개인의 의료이용량과 상관없이 보험료를 내는데다가 발생한 의료비를 ‘포괄적’으로 보장하는 구조로 설계돼 있습니다. 

하지만 일부 실손보험 가입자의 의료 과다 이용으로 지출하는 보험금이 모든 가입자에게서 받는 보험료보다 높아지면서 보험사들이 실손보험을 운용할수록 적자가 발생하기 시작했습니다. 보험사는 적자를 매꾸기 위해 모든 가입자들에게 보험료를 올려 받고 있는 것이 현재의 형편입니다. 소수의 실손보험 과다 의료 이용이 나머지 대다수에 전가되는 구조인 셈이죠.

이를 해결하기 위해 ‘4세대 실손보험’은 건강보험이 적용되지 않은 비급여 진료를 많이 이용한 사람에게 보험료를 더 내도록 변경한 것이 핵심입니다. 

실손의료보험 제도 개선안의 구체적인 내용을 살펴보면 9단계와 5단계의 할증제도가 있는데요, 5단계의 경우 비급여 청구량 상위 2%에 해당하는 가입자가 이듬해 비급여 보험료에 대해 할증을 받게 되고 9단계로 나눌 경우에는 가입자의 약 17.1%가 할증을 받게 됩니다. 

여기에 9단계의 경우 비급여 부문 보험금을 전혀 청구하지 않은 전체 가입자의 약 71.5%가 5%의 보험료 할인을 받을 수 있습니다.

따라서 실손보험 개편으로 보험소비자들은 갈아타기 여부를 고민할 여지가 있습니다. 만약 자신이 실손보험에 가입했지만, 건강한 상태라 병원치료를 받지 않는 상태라면 4세대 실손보험으로 갈아타고, 병원을 자주 이용하면서 보험금을 자주 청구하는 가입자라면 현재의 실손보험을 유지하는 쪽이 낫습니다.

보험사 입장에서도 기존 실손보험 제도에서 4세대 실손보험으로 변경할 여지가 있습니다. 보험사 입장에서 새로운 실손보험은 손해율이 낮아지는 대신 보험료가 기존보다 낮아 보험료수입이 줄 수 있기 때문이죠. 다만 기존 구실손 또는 표준화실손은 손해율이 높아질 위험은 존재하는 대신 보험료수입이 높습니다.

4세대 실손보험은 세부사항을 조금 더 손본 뒤 11월 중 상품 구조가 확정될 예정입니다. 이후 내년 상반기 즈음에는 4세대 실손보험 상품을 만나볼 수 있을 전망인데요, 자신의 현재 건강상황을 잘 점검하고 현명한 실손보험 선택을 하길 바라겠습니다.
 
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