[쿠키뉴스] 김동운 기자 = 오는 2021년부터 새로운 체계로 변경된 실손의료보험(4세대 실손보험)이 출시를 앞두고 있다. 이번 4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 ‘보험료 차등제도’의 도입인데, 전체 보험가입자 72.9%가 보험료 할인을 받을 수 있을 것으로 금융당국은 기대하고 있다.

금융위원회는 9일 4세대 실손보험 출시를 앞두고 ‘실손의료보험 상품구조 개편방안 주요 F&Q(질의응답)’ 보고서를 발표했다. 금융당국은 현재 실손보험 체계가 일부 보험소비자의 과잉진료, 과다 의료이용 등 도덕적 해이로 인한 비용이 전체 가입자에게 보험료 인상으로 전가되고 있다고 진단했다.

이같은 문제점들을 개선한 4세대 실손보험 출시를 통해 금융당국은 일부 비급여 과잉의료 이용자 등에게 정상적인 의료이용을 유도할 수 있고, 전체 가입자가 부담하는 보험료 인상률도 완화될 것이라 내다봤다.

금융당국에 따르면 4세대 실손보험에 적용되는 ‘보험료 차등제’는 기존 가입한 상품에는 적용되지 않고 이번에 개편되는 상품에 신규 가입한 소비자에게만 적용된다. 다만 기존 실손보험 상품 가입자는 새로운 상품으로 계약을 전환할 수 있다. 

또한 4세대 실손보험은 급여 보장을 기본 계약으로 하고, 비급여 보장이 특약으로 운영되기 때문에 비급여 보장 상품만 따로 가입하는 것은 불가능하다. 또한 보험료 차등제는 비급여 항목에만 적용되고, 질병 치료에 필수적인 급여 치료 항목의 경우 보험료 차등제가 적용되지 않는다. 또한 암 등 중증질환자와 같이 국민건강보험법 상 산정특례 대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외된다.

4세대 실손보험의 보험료 산정은 보험료 갱신 전 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급보험금을 기준으로 다음해의 비급여 보험료가 결정된다. 이와 함께 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화된다. 예를 들어 보험가입자가 2018년 지급보험금을 많이 받은 경우 그 다음해인 2019년 보험료가 할증되지만, 2019년은 무사고로 지급보험금이 없을 경우 2020년에는 보험료가 낮아진다.

이와 함께 기존 실손보험(3세대 실손보험)에서 운영되고 있는 ‘2년 연속 무사고자 10% 할인’ 제도는 독립적으로 운영된다. 따라서 4세대 실손보험 가입자가 2년 연속 무사고로 병원 이용을 하지 않는다면 10% 부가보험료 할인과 함께 보험료 차등제에 따른 위험보험료 추가 할인을 받을 수 있다.

또한 유병력자 실손의료보험이나 노후실손의료보험에는 보험료 차등제가 적용되지 않으며, 직장에서 제공하는 단체실손의료보험에도 적용되지 않는다.

금융위원회 관계자는 “새롭게 출시되는 실손의료보험 상품은 기존 상품에 비해 보험료가 저렴하여 가격 측면에서 장점이 있다”며 “다만 기존 상품 대비 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 전환여부를 판단할 필요가 있다”고 조언했다.

이어 “특히 금번 개편되는 실손의료보험은 비급여 의료이용량에 따른 보험료 차등제가 적용된다”며 “본인의 건강관리 정도와 함께 선택적 의료인 비급여에 대한 합리적 의료이용 여부 등을 꼼꼼히 따져보고 전환여부를 결정하는 것이 바람직할 것”이라고 덧붙였다. 

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