지난해 비급여주사제와 도수치료 등 근골격계 질환 치료에 지급된 실손의료보험금이 암 치료 보험금을 1조원 이상 넘긴 것으로 조사됐다. 금융당국은 보험금 쏠림을 개선하기 위해 실손 개혁을 추진하고 있다.
14일 금융감독원이 조사한 ‘2024년 실손보험 사업실적’을 보면 지난해 실손의료보험에서 지급된 보험금은 15조2000억원으로, 전년 대비 8.1% 증가했다. 비급여주사제(2조8000억원)와 도수치료 등 근골격계 질환 치료(2조6000억원)에 지급된 보험금은 모두 암치료 보험금 1조6000억원을 크게 상회했다.
영양제 등 비급여주사제 지급보험금은 지난 2023년 전년 대비 25.3%, 지난해 전년 대비 15.8% 증가하는 등 높은 증가폭을 유지해 왔다. 도수치료 등 근골격계 질환 지급보험금도 지난 2023년 12%, 지난해 14% 증가했다. 금감원은 “특정 비급여 치료항목으로 보험금 지급이 쏠리는 현상이 심화하고 있다”고 지적했다.
이외에도 무릎줄기세포주사, 전립선결찰술 등 신의료기술과 관련된 비급여치료가 큰 폭으로 늘었다. 무릎줄기세포주사에 지급된 보험금은 지난해 전년 대비 40.7%, 전립선결찰술에 지급된 보험금은 같은 기간 29.1% 증가했다. 무릎줄기세포주사와 전립선결찰술에 지급된 보험금은 지난 2022년 408억원 규모에서 지난해 1083억원으로 확대됐다.
실손보험 세대에 따라 지급 보험금은 천차만별이었다. 1세대 실손가입자가 지난해 지급받은 평균 비급여보험금은 40만원으로, △2세대(25만4000원) △3세대(18만2000원) △4세대(13만6000원)와 약 2배 차이를 보였다.
금감원은 제도가 개선된 후세대 가입자일수록 불필요한 과잉 비급여 이용이 감소했다고 풀이했다. 가장 후세대인 4세대 계약 건수는 지난해 전년 대비 39.6% 증가했다. 다만 여전히 전체 실손보험 계약 가운데 초기 세대인 2세대가 43.2%로 가장 큰 비중을 차지했다. 다음은 3세대(22.3%), 1세대(17.8%), 4세대(14.6%) 순이었다.
보험금이 가장 많이 지급된 의료기관은 의원(32.2%)으로 병원(23.3%), 종합병원(17.3%), 상급종합병원(14.0%)이 뒤를 이었다. 특히 비급여 지급 비중은 의원(37.5%)과 병원(28.6%)에서 더 높았다. 병‧의원급을 중심으로 비급여 보험금 쏠림이 심화되고 있는 것이다.
금감원은 “지난달 발표한 대로 급여 외래 치료시 실손 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동하고, 비급여 치료의 중증과 비중증 보상 내용을 차등화하는 실손 개혁을 추진 중”이라며 “그 과정에서 소비자 피해가 발생하지 않도록 절판이나 끼워팔기 등을 철저히 감독할 예정”이라고 밝혔다.
