정부가 실손보험 보장 범위와 횟수를 제한하는 제도 개선을 검토하고 있다. 보장 범위가 줄어들면 보험료도 낮아질 것으로 기대된다.
17일 취재를 종합하면 정부는 실손보험 보장 범위 축소 논의를 진행하고 있다. 정부 의료개혁추진단 관계자는 “건강보험 본인부담금의 보장 영역이나 보장률, 실손보험 비급여 보장 영역과 횟수를 조정하는 논의가 진행되고 있다”고 말했다.
실비(실손 비급여)라고도 불리는 실손의료보험은 건강보험을 보완한다. 2만원짜리 주사를 맞고 5000원을 냈다면 가입자가 낸 5000원은 본인부담금이다. 건강보험공단이 대신 지급하는 15000원은 급여다. 도수치료를 받으면 공단에서 나오는 급여가 없다. 가입자가 전부 치료비를 낸다. 이 돈이 비급여다. 이 중 본인부담금과 비급여가 실손보험으로 보장된다.
보건복지부는 지난 14일 실손보험 구조개혁을 담은 의료개혁 2차 실행방안을 연내 발표하겠다고 밝혔다. 이는 윤석열 대통령이 지난달 29일 국무회의에서 주문한 것이다. 윤 대통령은 당시 “실손보험 개선안을 연내에 마련하라”고 지시했다.
지난 8월 복지부가 발간한 의료개혁 1차 실행방안을 보면 구체적인 논의 방향을 알 수 있다. 예를 들어 상급병원과 응급실 비용은 건강보험 급여 대상이지만, 경증 환자가 이용한 경우 본인부담률을 더 높인다. 실손보험 보장 영역에서는 중증이 아닌데 과도하게 비급여 치료를 받은 경우를 제외한다. 이외에도 연내 비급여 치료 횟수를 제한하는 등 한도를 신설한다.
정부는 비급여 기준과 가격을 설정할 때 보험사와 의료기관이 협의해 정하는 안도 논의하고 있다. 그동안은 의료기관이 비급여 진료비를 임의로 정했다. ‘부르는 게 값’이었다. 국민건강보험공단이 집계한 도수치료 가격을 보면 가운데 값(중앙값)은 9만원, 최댓값은 150만원이다. 체외충격파 치료도 중앙값 7만원, 최댓값 50만원으로 차이가 컸다.
개정안이 적용되면 이후 출시되는 실손보험의 보험료는 기존보다 인하할 것으로 기대된다. 의료개혁추진단 관계자는 “국민들에게 필요한 정도를 보장하고 그에 따라 보험료를 조정하자는 논의가 있다”면서 “다만 실손보험 주관 부처는 금융위로 협의 이후에 최종 결론이 날 것”이라고 했다.
지난 2021년에도 정부는 건강보험 자기부담금 비율을 높인 대신 실손 보험료 할인 혜택을 줬다. 가입 후 1년간 보험료를 반값으로 내렸고 가입 전 1년간 비급여 보험금을 탄 적이 없으면 보험료를 더 할인했다.
정부는 이번 개정으로 실손보험의 도덕적 해이가 해결되기를 기대하고 있다. 최근에는 비급여 치료를 수백 회 이상 받으며 수천만원의 보험금을 수령한 사례가 적발되기도 했다. 지난 5월 금융감독원 집계에 따르면 지난해 국내 보험사의 실손보험 적자는 2조에 육박했다.
