소아청소년 ‘인공와우’ 본인부담 3300만원서 410만으로 준다

기사승인 2018-08-13 12:03:37

난청이 있는 19세 미만 소아청소년의 청력 기준이 70데시벨로 낮아지고, 난청치료를 위한 양쪽 귀의 인공와우 수술 시행시 본인부담이 기존 3300만원에서 약 410만원으로 완화된다. 또한 암환자와 심뇌혈관질환 환자 등 산정특례 대상자의 경우 담관경 시술, 용종제거 등 8종에 대한 수면내시경 본인부담률이 1회당 약 13만원에서 7000원으로 경감된다. 이와 함께 다제내성 결핵균의 신속검사 횟수 제한과, 결핵관자의 격리실 입원기간 제한도 사라진다.

보건복지부는 이러한 내용을 담은 ‘요양급여적용방법 및 세부사항 고시’ 개정안을 8월14일부터 22일까지 행정예고한다고 13일 밝혔다.

◇건강보험보장성 강화 기준비급여 18개 항목 급여로 전환

이번 행정예고는 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위) 등의 제한에 따른 기준비급여를 건강보험이 적용되는 급여로 확대하기 위한 조치다. 기준비급여란 건강보험이 적용되는 항목이나 보험 기준에 의해 시술·처치 횟수, 치료재료 개수와 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등)에 제한이 있는 경우 이를 벗어나 사용되는 횟수·개수와 적응증에 대한 시술·처치는 본인이 부담하는 것을 의미한다.

앞서 보건복지부는 지난해 8월 ‘건강보험 보장성 강화 대책(일명 문재인케어)’ 일환으로 횟수와 개수, 적응증 등 급여 제한 기준으로 건강보험이 적용되지 않는 비급여(기준비급여) 400여개 해소를 추진해 왔다.

지난해 횟수와 개수 제한이 있는 보육기(인큐베이터) 사용, 고막절제술 등 38개 항목 중 14개 항목은 급여로, 24개 항목은 예비급여로 보장성을 확대해 지난 4월부터 적용되고 있다.

이번에 건강보험 적용 대상에 포함되는 기준비급여는 주로 질환, 증상 등 적응증에 제한이 있는 항목으로 감염관리, 심장질환 등 18개 항목이다. 복지부는 “해당 18개 항목은 명시된 보험 기준 자체를 삭제하거나, 건강보험 적용 적응증을 늘려 본인부담을 완화하고 의사의 진료 자율성도 높이게 된다”며 “급여로 전환하기에는 경제성(비용 대비 치료효과성) 등이 불분명한 부분이 있는 경우 예비급여도 함께 적용해 비급여 부분이 최소화되도록 했다”고 설명했다.

복지부에 따르면 일례로 중증 화상용 특수 붕대 3개에서 4개로 급여가 확대되고, 이를 초과하는 경우도 예비급여 적용하고, 상기도 감염 원인균 확인 검사 시 규정된 보험기준 상의 증상을 충족하지 않더라도 필요하다고 판단되는 경우 검사를 실시하고 예비급여를 적용한다.

또한 보건복지부는 오·남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링해 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 추진한다.

◇인공와우 수술, 수면내시경 건강보험 적용 대상자 등 확대

우선 난청수술 재료로 인공와우(달팽이관) 수술 본인 부담이 줄어든다. 기존 인공와우 수술의 경우 소아청력 시준이 70데시벨(2세 이상), 90데시벨(2세 미만), 외부장치 교체시 편측(한쪽 귀)에만 건강보험 급여가 적용됐다. 이외에는 예비급여 본인부담률 80%가 적용돼, 재료가격이 내부 1080만원, 외부 1010만원이었다.

하지만 이번 기준비급여의 급여확대에 따라 소아청력 기준은 70데시벨(1세 이상)로 낮아지고, 19세 미만의 경우 외부장치 교체 시 양측(양쪽 귀) 급여가 적용된다. 이에 따라 청력 70데시벨 1세 소아의 양측 인공와우 수술 시 약 3300만원의 부담이 약 410만원으로 낮아진다.

암환자 심뇌혈관질환자, 희귀질환자 등 산정특례 대상자들의 경우 담관경 검사와 시술(3종), 담석제거술(2종), 용종 및 종양제거술, 경피적 위루술 등 8종에 대한 수면내시경이 건강보험급여에 포함된다. 이에 따라 기존 환자관리료 1회당 본인부담 약 13만원이 7000원으로 줄어든다.

감염관리와 환자안전 강화를 위해 기존 다제내성 결핵균 신속 검사(결핵균 및 리팜핀 내성검사) 횟수 제한과 격리실 입원 기간 제한도 폐지된다. 이에 따라 다제내성 결핵 의심환자의 경우 필요한 만큼 검사를 받고 입원 치료를 받을 수 있게 된다.

또한 격리실 입원치료 가능 감염 질환이 기존 홍역과 수두에 노로바이러스, 수족구병, SFTS(중증열성혈소판감소증후군), MERS(중동호흡기증후군) 등 4종이 추가됐다.

이와 함께 부정맥 고주파 절제술 등 심장 질환 관련 급여 제한 기준 4개(이식형 심전도 검사, 심장제세동기, 부정맥 고주파절제술, 경피적혈관성형술) 항목도 개선해 환자진료 기회와 의사의 진료 자율성을 확대되도록 한다.

이외에도 위 내시경을 이용한 위점막 암 수술 대상 적응증을 위뿐만 아니라 식도와 결장 일부 조기암으로 확대했으며, 중증화상용 특수 붕대(습윤드레싱) 사용 제한을 해소(급여 또는 예비급여로 필요한 만큼)하는 등 6개 항목 급여 기준도 개선한다.

복지부는 현재까지 “100여개 기준비급여 항목을 검토하고 올해 하반기에는 중증, 응급관련 기준을 검토 중에 있다”며 “남아 있는 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 2022년까지 단계적으로 검토할 계획”이라고 밝혔다.

송병기 기자 songbk@kukinews.com