금융당국이 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다. 구체적으로 백내장수술을 받은 환자의 실손보험금 지급 기준이 합리적으로 개선된다.

28일 금융위원회와 금융감독원은 백내장 실손보험금 지급과 관련된 선의의 소비자 불만 등을 최소화하기 위해 보건당국 협의 등을 걸쳐 지급기준 정비방안을 마련했다고 밝혔다.

그간 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가했었다. 이에 보험회사는 적정성 판단을 위해 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구해 왔다. 이같은 과도한 보험금 청구 서류 요구에 지연되는 등 소비자 불편이 높아졌다.

이를 해결하기 위해 대통령실은 지난해 12월 ‘백내장 수술보험금 지급기준 정비’를 국민제안 정책과제로 선정했다. 이후 금융당국이 정비방안을 마련한 셈이다.

우선 고령자 대상 수술, 단초점 렌즈 수술, 종합 및 상급종합병원에서 시행한 시술은 의사의 백내장 진단 확인과 보험사기 정황 여부가 없을 시 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다. 

아울러 백내장 수술 시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 타수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려해, 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하면 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상기준을 명확히 할 예정이다.

또 실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 상기 지급기준 정비방안은 과거 청구 건(2021년~정비방안 발표일 이전 수술건)에도 소급 적용할 방침이다. 각 보험사는 과거 부지급 되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급할 예정이라 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.

한편 보험업권은 상생방안의 일환으로 만 70세(수술일 기준) 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다.

이창희 기자 window@kukinews.com