#B씨는 5명의 의사에게 명의만 대여해 병원 2개를 개설해 허위입원 환자를 유치하고, 의원급 병원은 2주 이상의 장기입원이 어려우므로 2주 만에 병원을 옮기는 것처럼 의무기록을 조작하는 방법 등으로 병원은 국민건강보험으로부터 19억4000만원을 편취했고, 환자(61명)는 보험회사에서 보험금 30억원을 부당 청구해 수령했다.
#C병원은 브로커를 통해 환자를 모아 실손보험 비대상인 비만치료주사제 및 예방접종(파상풍)을 시행한 후, 실손보험 청구가 가능한 감기치료로 조작해 허위진료 기록 작성해 환자(252명)는 발급된 허위 진단서 및 허위 진료비 영수증을 발급받아 보험회사에서 민영보험금 536백만원을 부당 수령했고, 병원은 국민건강보험공단에 요양급여를 허위청구해 3300만원을 편취했다.
보험사기로 인한 국민건강보험 재정누수 방지를 위해 국민건강보험공단, 금융감독원, 생명보험협회, 손해보험협회가 공동으로 ‘공․민영보험 공동조사 협의회’를 출범했다.
서울대·보험연구원(2020)에 따르면 보험사기는 7조3574억원 규모로 추정되며, 이 중 민영보험사기가 6조1512억원(2018년 기준), 공영보험이 1조2062억원 규모로 추정되고 있다. 반면 보험사기 적발금액은 전체의 10% 수준이지만 2018년 7982억원에서 2019년 8809억원으로 적발금액이 증가하고 있다.
공․민영보험 공동조사 협의회는 공·민영 보험사기 조사 현황을 점검하고, 조사건을 발굴·추진하는 실무회의체로 국민건강보험 거짓․부당 청구와 민영보험사의 실손보험 보험사기에 대해 집중조사 한다.
보험사기는 민영보험뿐만 아니라 공영보험(국민건강보험) 재정건전성에도 큰 영향을 미치며 부담으로 작용하고 있지만 공·민영간 정보공유의 한계로 민영보험사기와 건강보험 거짓․부당 청구조사가 연계되지 못하는 문제점이 있었다.
이에 건보공단은 공․민영보험 공동조사 협의회를 정기적으로 개최하고 건강보험과 민영보험이 연계된 대규모 보험사기(사무장병원에서 ‘허위입원’으로 민영보험금과 건보 요양급여를 동시에 편취) 등 공동조사를 실시(TF 운영)하기로 했다.
협의체는 보험사기 조사 관련 각 기관이 보유한 조사기법 및 교육정보를 공유해 조사적발 역량을 강화 할 예정으로 공․민영 상호협력으로 보험사기 조사 효율성 및 적발효과가 높을 것으로 예상된다.
강청희 건보공단 급여상임이사는 “금감원‧보험협회와 협업 공동조사 실시로 인해 그동안 조사가 이뤄지지 못했던 공·민영 보험사기 사각지대를 해소하고, 보험사기 공동조사 기획테마를 발굴, 혐의점 분석 후 수사기관에 공동 수사의뢰를 해 경각심 제고를 통한 보험사기 방지에 크게 기여할 것으로 기대된다”고 강조했다.
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