실손보험도 과잉진료에 대한 심사·평가 필요

공사보험연계 법안, 국회 본격 논의

기사승인 2018-12-06 00:08:00

국민의 약 65%가 가입하고 있는 민간의료보험으로 인해 건강보험재정에 악영향을 주고 있어 관리가 필요하다는 지적이다.

공사보험 연계 논의는 지속적인 보장성 강화 정책에도 보장률은 정체되고, 이번 정부의 강력한 보장성 강화정책으로 공사보험 사이의 역할 재설정의 필요성이 제기됐기 때문이다.

특히 국민건강보험과 민간의료보험은 보장범위가 연계된 구조로 정책변화에 따라 ▲건강보험 비급여행위를 위한 급여행위의 과잉발생 ▲약관적용을 위한 가입자와 공급자의 행태변화 ▲민간보험 가입자인 경우 건강보험 동일 행위를 대체하는 상대적 고가행위 권유 등 상호작용이 발생하고 있는 실정이다.

즉 비급여본인부담과 관련해 과도한 비급여행위가 발생하고, 환자선호, 의료유인에 기인한 비급여 진료가 남용되고 있다는 것이다.

2017년 건강보험 실가입자수는 3087만명, 민간의료보험 가입건수 3396만건(2018년 6월 기준)으로 전체 국민의 65% 수준이다. 건강보험 보장인구는 2017년 5094만명으로 2017년 총인구 5145만명의 99%에 달한다. 또 국민의료비 중 가계직접 부담 비율을 보면 2015년 36.7%로 OECD 평균(2018 Health data) 20.3%, 일본 12.9%에 비해 높다.

최근 정부와 국회를 중심으로 국민건강보험과 실손보험 등 민간의료보험을 연계하는 공사의료보험연계에 대한 논의가 활발히 진행되고 있다. 공사의료보험연계와 관련해 정부는 100대 국정과제에 ‘민간실손보험 관리 강화로 건강보험 재정 건전성 제고’를 포함했고, 국정기획자문위원회는 ‘건강보험과 민간의료보험 정책을 연계한 실손보험료 인하 유도’를 공약으로 내세우기도 했다.

이에 따라 지난해 7월부터 원내 보험제도개선실무지원반을 운영해 ▲건강보험과 민간의료보험 연계법(안) 검토지원 ▲국내외 손해율 산정방법 및 민간보험 관리정책 검토 ▲연구용역 실태조사 자료수집 내용 및 분석방법 검토 지원 등을 지원했다.

현재 국회에서는 4건의 공사의료보험연계법이 발의된 상태로 실손보험과의 연계를 중점 내용으로 담고 있다. 법안의 주요 내용을 보면 ▲공사보험연계심의(관리)위원회 설치 및 운영 ▲정기적 실태조사(건강보험 확대가 실손보험에 미치는 영향, 실손보험이 건강보험 재정에 미치는 영향, 비급여 현황 등) ▲민간보험 보장범위 권고 등이다.

허윤정 건강보험심사평가원 연구소장은 “판매된 실손보험의 97%는 다른 상품과 묶여있다. 이러한 금융상품과 건강보험 연계가 논의되고 있는 이유는 담고 있는 컨텐츠가 ‘의료’이기 때문이고, 건강보험에 악영향을 주는 측면을 무시할 수 없기 때문이다”라며, “금융관계부처는 이로 인해 파생된 문제를 보험사기 등 극단적 예로 의료인 전체를 편중되게 평가하는데 상품 특성으로 불가피하게 나타나는 부분이 있다”고 밝혔다.

또 “보험사의 반사이익은 단순히 금액만이 아니라 디테일을 검토하고 문제제기도 봐야한다. 참여정부에서 암 산정특례를 획기적으로 높였다. 당시 실손을 가입했다면 보험사에서 해주기로 했지만 보장성강화로 건강보험에서 지출하는 구조가 됐다. 그런 식의 보장성 확대는 보험사가 실제 지급해야하는 비용이 줄 수밖에 없는 것이다. 지출 줄었음에도 보험사 손해율 늘었다고 하는데 경영, 마케팅 등 다양한 변수의 결과물이지만 보험사의 실가입자에 대한 지출이 줄어든 것은 확실하다”고 강조했다.

이어 “이런 구조를 그대로 두면서 건보보장성을 획기적으로 늘려도 실손보험 가입자는 양쪽 보험료 내야하는 구조적 문제이지 개인이나 특정회사에 귀책사유가 있는 것이 아니다. 이런 실타래 푸는게 공사보험연계법이다”라고 덧붙였다.

과잉진료 등을 막기위해 실손보험 심사 진행에 대해서는 “심평원과 무관하다”고 선을 그었다. 다만 허 연구소장은 “관여할 생각은 없다. 실손보험의 소비자 권익을 위해 객관적 심사가 필요하다면 (심평원이) 컨설팅 등의 방법론적 역할은 할 수 있을 것이다”라며, “국정기획위 설계시 건강보험과 민간영역에 대해 확실히 선을 그었고 이견은 없다”고 말했다.

조민규 기자 kioo@kukinews.com